熱型表・予診票等のダウンロード｜【かわぐちこどもクリニック】愛知県豊橋市の小児科専門医のいる小児科・アレルギー科。予防接種、健診、栄養相談などに対応。:

熱型表のダウンロード

発熱の経過は診断や治療効果を判定するために大切な情報です。
発熱初期からの熱型を記録してご持参ください。
Ａ４サイズ（横向き）で印刷してください。

インフルエンザ予防接種の予診票、説明文は下記よりダウンロードしてください。

◆下記の予診票をＡ４サイズで印刷し、記入して接種当日にお持ちください。
インフルエンザ予防接種－予診票
フルミスト（経鼻生インフルエンザワクチン）－予診票

◆下記の説明文は接種前に必ずお読みください。
インフルエンザ予防接種－説明文
フルミスト（経鼻生インフルエンザワクチン）－説明文

◆インフルエンザ予防接種についての詳しい説明です。
インフルエンザワクチン予防接種の受け方
インフルエンザとインフルエンザワクチン

予防接種委任状のダウンロード

定期接種・おたふくかぜワクチン等の委任状

予防接種を受ける際、保護者（父母）以外の方が同伴して接種する場合は委任状が必要です。
保護者とは親権を有する人になるため、同居している祖父母の方が同伴する場合でも委任状が必要です。

定期接種は予診票の裏に委任状が印刷されていますので、自宅で記入してお越しください。
おたふくかぜワクチン等の定期接種以外の委任状は下記からダウンロードしてください。

予防接種の委任状（豊橋市ＨＰより）

上記よりPDFをダウンロードできます。
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